Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu z OC i NNW – najważniejsze informacje

Choć zawsze mamy nadzieję, że nie spotka nas żadna sytuacja zagrażająca życiu lub zdrowiu, niestety bardzo często czy to w pracy, czy w domu, czy w innym miejscu możemy doznać uszczerbku na zdrowiu. Warto zabezpieczyć się chociaż od finansowej strony, aby w razie takiej sytuacji, nie dokładać sobie jeszcze więcej zmartwień!

Uszczerbek na zdrowiu jest procentowym określeniem rozstroju zdrowia, będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku, wypadku komunikacyjnego, wypadku w pracy (drodze do/pracy), choroby itp. Jest to naruszenie czynności organizmu, które w sposób istotny utrudnia funkcjonowanie, wykonywanie pracy zawodowej oraz podstawowych codziennych czynności.

• SKORZYSTAJ Z POMOCY PRZY ODSZKODOWANIU

Co to jest uszczerbek na zdrowiu?

Definicja uszczerbku na zdrowiu określona jest ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą.

W związku z tym wyróżniamy:

• stały uszczerbek na zdrowiu – mamy z nim do czynienia, gdy psychiczne lub fizyczne naruszenie sprawności organizmu nie rokuje poprawy
• długotrwały uszczerbek na zdrowiu – to sytuacja, gdy psychiczne lub fizyczne naruszenie sprawności organizmu trwa ponad sześć miesięcy, ale rokuje poprawę

Natomiast pojęcie „trwałego uszczerbku na zdrowiu” to termin, którym powszechnie posługują się zakłady ubezpieczeń, mówiąc o ubezpieczeniach następstw nieszczęśliwych wypadków

Trwały uszczerbek na zdrowiu to zaburzenie normalnych czynności ciała – czy to jednego narządu, czy też całego układu. Zaburzenie to powoduje trwałą dysfunkcję, spadek sprawności i wydolności danego układu bądź narządu. Zdarzenie, którego następstwem jest uszczerbek, musi mieć związek przyczynowo-skutkowy z doznanym rozstrojem zdrowia. Dopiero zaistnienie tego związku, skutkować będzie wypłatą świadczeń, które objęte są odpowiedzialnością Ubezpieczyciela z OC sprawcy lub zgodnie z warunkami podpisanej polisy NNW.

Jakie elementy obejmuje odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu?

Świadczenia wypłacane w związku z doznanym uszczerbkiem na zdrowiu, obejmują rekompensatę za szkody poniesione zarówno na zdrowiu fizycznym jak i psychicznym. Są to również zwroty kosztów leczenia, rehabilitacji, a także innych kosztorysów jakie poniósł poszkodowany w związku z odniesionymi obrażeniami ciała i rozstrojem zdrowia.

Innymi słowy świadczenia z polisy OC sprawcy oraz NNW ( chyba,że zapisy w umowie mówią inaczej ) powinny obejmować:

• odszkodowanie za poniesiony trwały uszczerbek na zdrowiu
• koszty leczenia
• wydatki poniesione na profesjonalną opiekę
• wydatki poniesione na sprzęt rehabilitacyjny i środki farmakologiczne
• utratę części wynagrodzenia, będącą wynikiem przebywania na zwolnieniu lekarskim
• koszty dojazdów do lekarzy oraz placówek zdrowotnych
• koszty potencjalnego dostosowania miejsca zamieszkania, w ramach potrzeb powstałych w wyniku zdarzenia
• koszty potencjalnego przekwalifikowania się, jeżeli rozstrój zdrowia uniemożliwia dalsze wykonywanie dotychczasowego zawodu

Odszkodowanie z polisy OC sprawcy

Jeżeli powodem rozstroju zdrowia był wypadek komunikacyjny lub inne zdarzenie drogowe, gdzie sprawcą jest inny uczestnik ruchu, to można ubiegać się o odszkodowanie z jego polisy OC. W tym przypadku należy zebrać możliwie najdokładniejszą dokumentację medyczną oraz potwierdzenie wszelkich kosztów związanych z leczeniem i rehabilitacją. Z tymi dokumentami należy zgłosić roszenie do zakładu ubezpieczeń sprawcy o wypłatę odszkodowania i zwrotu wszelkich kosztów poniesinych w związku z wypadkiem.

Czym jest ubezpieczenie NWW?

Jak już wyżej wspomniano, odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu oprócz z polisy OC sprawcy mogą otrzymać między innymi osoby, posiadające tak zwane ubezpieczenie NWW , czyli ubezpieczenie od Następstw Nieszczęśliwych Wypadków.

Jest to polisa, zapewniająca świadczenie finansowe w sytuacji, kiedy dojdzie do naruszenia sprawności organizmu w wyniku zdarzeń wskazanych w OWU polisy, czyli tzw Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Niektóre z ubezpieczeń NWW mają w swoim pakiecie również Assitance, obejmujący dodatkowe usługi jak na przykład transport medyczny czy pokrycie kosztów wyposażenia rehabilitacyjnego .

W jakich przypadkach i o co można się ubiegać w ramach odszkodowania za trwały uszczerbek na zdrowiu?

Jeśli jesteś ubezpieczony w ramach następstw nieszczęśliwych wypadków i doznałeś trwałego uszczerbku na zdrowiu, jeśli przedłożysz odpowiednie dokumenty medyczne potwierdzające ten fakt, należy Ci się odszkodowanie w ramach doznanego uszczerbku na zdrowiu. Pamiętaj, że jeśli do takiego zdarzenia dojdzie w pracy, oprócz z polisy, którą nabyłeś prywatnie, możesz ubiegać się również o dodatkową wypłatę odszkodowania z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

W zależności od rodzaju doznanego uszczerbku na zdrowiu oraz uszkodzonego narządu lub układu, towarzystwo ubezpieczeniowe wypłaci kwotę odszkodowania zgodnie z tabelą, która znajduje się w OWU polisy.

Jakie koszty mogą być pokrywane przez ubezpieczyciela? Będą to koszty leczenia, również szpitalnego, zarówno te, jakie się odbyły, jak i te dopiero planowane; koszty rehabilitacji i leków, w tym sprzętu ortopedycznego, jeśli jest on potrzebny, koszty opieki i pielęgnacji w okresie rekonwalescencji, koszty transportu, jeśli odbył się do placówek medycznych oraz rehabilitacyjnych, a także, jeśli to konieczne i poszkodowany nie może wykonywać dotychczasowej pracy – koszty przekwalifikowania zawodowego.

Poszkodowany może także uzyskać odszkodowanie z tytułu innych poniesionych szkód – takie są rozpatrywane zazwyczaj indywidualnie, w zależności od przypadku. Zawsze odbywa się to na podstawie opinii powoływanej przez towarzystwo ubezpieczeniowe komisji lekarskiej, która po oględzinach dokumentacji, oraz często po badaniu pacjenta, określa procentowo stopień uszczerbku na zdrowiu.

Wypłatę świadczeń z polisy NNW zawsze poprzedza opinia powoływanego przez towarzystwo ubezpieczeniowe lekarza orzecznika, która po oględzinach dokumentacji, oraz często po badaniu pacjenta, określa procentowo stopień uszczerbku na zdrowiu.

Gdzie zgłosić szkodę i jak złożyć wniosek o odszkodowanie?

Zgłoszenie szkody w odpowiedniej formie to warunek konieczny do otrzymania odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu. Na stronie swojego ubezpieczyciela ( w przypadku polisy NNW ) lub zakładu ubezpieczeń sprawcy ( w przypadku roszczeń z polisy OC ). Możesz to zrobić także w stacjonarnej placówce, gdzie znajdziesz specjalny druk zgłoszenia szkody. Wypełnij go i zgłoś się do ubezpieczyciela. Z pewnością przyda się również dołączenie kopii z potwierdzeniem zgodności z oryginałem opisu okoliczności wypadku (np. protokołu policji), protokół BHP w przypadku zdarzenia w pracy, a także kopii wszelkiej dokumentacji w sprawie, w tym medycznej oraz rehabilitacyjnej. Przygotuj również dokument tożsamości, w celu jej potwierdzenia u ubezpieczyciela.

Całą dokumentację możesz złożyć osobiście lub też wysłać listem poleconym czy z wykorzystaniem specjalnego formularza dostępnego na stronie ubezpieczyciela. Przed dostarczeniem dokumentacji, warto skontaktować się telefonicznie lub mailowo z przedstawicielem, aby mieć pewność kompletności dokumentacji oraz sposobu, w jaki należy ją dostarczyć.

Ile procent uszczerbku na zdrowiu za różne uszkodzenia ciała i jak wyliczana jest wysokość odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu?

Zanim zdecydujesz się na zakup polisy NNW, koniecznie zapoznaj się szczegółowo z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (OWU), od których zależeć będą póżniejsze świadczenia. Są to dokładne wytyczne wskazujące konkretne kwoty wypłacane z 1% uszczerbku na zdrowiu oraz zdarzenia, których wystąpienie powodować będzie wypłatę świadczeń z polisy. Pamiętaj, że im wyższa polisa, tym więcej pieniędzy otrzymasz, a co za tym idzie – stać Cię będzie na lepsze leczenie czy rozwiązanie problemu. Choć niektóre sytuacje wskazane w OWU, wydają się na pierwszy rzut oka nieprawdopodobne, niestety się zdarzają, dlatego warto zabezpieczyć się na wypadek ich wystąpienia.

Ile wynosi odszkodowanie z tytułu uszczerbku na zdrowiu?

To, w jakiej wysokości otrzymamy odszkodowanie z tytułu uszczerbku na zdrowiu w ramach polisy NWW, zależy od dwóch czynników.

Pierwszym z nich, jest wskazana w OWU polisy kwota przyznawana za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Drugim czynnikiem, jest wystąpienie zdarzenia (również wskazanego w OWU polisy), które spowodowało rozstrój zdrowia skutkujący ww. uszczerbkiem.

Procent uszczerbku na zdrowiu, jak już wyżej wskazano, może wynosić od 1 do 100% sumy ubezpieczenia. Przy czym o 100% mówimy w przypadku utraty możliwości mowy, słuchu, wzroku, niedowładu wszystkich czterech kończyn bądź obu kończyn dolnych bądź górnych.

Może to się wydawać skomplikowane, więc posłużmy się przykładem.

Pani Ania posiada polisę NWW w wysokości 100.000 zł. Podczas przenoszenia z mężem lodówki, spadła jej ona na stopę, miażdżąc ją. Obrażenia były na tyle poważne, że lekarze byli zmuszeni amputować stopę kobiety.

Lekarz orzecznik, na podstawie dokumentacji medycznej orzekł 50% uszczerbku na zdrowiu. Przy założeniu, że zakład ubezpieczeń wskazał kwotę 1.000zł za 1 % uszczerbku na zdrowiu - poszkodowana ramach ubezpieczenia NWW otrzyma odszkodowanie w wysokości 50.000 zł.

Kto ocenia stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu?

Uszczerbek na zdrowiu ocenia lekarze orzecznicy, powoływani przez zakład ubezpieczeń. To oni, na podstawie przesłanej dokumentacji medycznej, wydają orzeczenie lekarskie, w którym określają procentowo doznany przez poszkodowanego uszczerbek na zdrowiu.

Ostateczna wysokość uszczerbku na zdrowiu określana jest po zakończeniu leczenia lub też po zakończeniu zleconej przez lekarza rehabilitacji. Jeżeli leczenie trwa dłużej niż rok, uszczerbek powinien zostać określony przed upływem roku od zdarzenia.

Orzeczenia wydawane są na podstawie dokumentacji medycznej oraz dokumentacji dotyczącej wypadku (np. protokołu BHP czy protokołu policyjnego), a także na podstawie badania przeprowadzanego przez lekarza orzecznika.

Na jakie świadczenia możemy liczyć za trwały uszczerbek na zdrowiu?

Świadczeniem rekompensującym osobie poszkodowanej uszczerbek na zdrowiu, jest odszkodowanie, czyli jednorazowa wypłata świadczenia z polisy NNW. Wysokość jednorazowego odszkodowania określona jest na podstawie OWU. Jednakże w zależności od zdarzenia wywołującego szkodę, taka rekompensata może być również wypłacona w formie zadośćuczynienia, stosownego odszkodowania lub renty ( np. z polisy OC sprawcy wypadku komunikacyjnego ).

Renta przysługuje osobom poszkodowanym, które w wypadku utraciły częściową, bądź trwałą zdolność do pracy. Możliwe jest również otrzymanie zadośćuczynienia za krzywdę lub cierpienie, zwrot utraconego dochodu, bądź też koniecznych kosztów zawodowego przekwalifikowania się.

Ile kosztuje polisa NWW?

Koszty polisy NNW zależne są od indywidualnych przesłanek, między innymi:

• sumy ubezpieczenia
• zakresu terytorialnego ubezpieczenia
• wysokości składki
• stanu zdrowia ubezpieczonego
• wieku osoby ubezpieczonej
• dodatkowych wariantów polisy

Kiedy ubezpieczyciel może nie wypłacić odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu?

Wbrew pozorom istnieją sytuacje, w których ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu.

Jak wyżej wspomniano, każda polisa ubezpieczeniowa posiada OWU, które obejmuje również listę wyłączeń odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Jest to lista sytuacji, w których poszkodowanemu nie zostanie wypłacone odszkodowanie z polisy NNW.

Zwykle takimi przyczynami są: brak opłacania składek w terminie, zatajenie informacji o aktualnym stanie zdrowia w momencie podpisywania umowy, udział w aktach przemocy czy wandalizmu, niestosowanie się do zaleceń lekarskich, doprowadzenie do wypadku będąc pod wpływem narkotyków czy alkoholu lub samobójstwo.

Odnosząc się do przykładu z życia.

Pan Marek po imprezie zdecydował się na powrót samochodem do domu. Mając we krwi ponad 1 promil alkoholu, doprowadził do wypadku, w którym złamał obie nogi.

W takiej sytuacji, zakład ubezpieczeń ma prawo odmówić wypłaty odszkodowania, ze względu na fakt kierowania pojazdem przez poszkodowanego znajdującego się w stanie nietrzeźwości.